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“Psiquiatría Psicoanalítica” Miguel
Matrajt (Centro
Integral Médico y Psicológico) El tema por el cuál
tuve el honor de ser invitado a esta mesa es la clínica. Por consiguiente, me
referiré a la psiquiatría clínica, ya que hay muchos otros campos de
intervención de esta disciplina, como la investigación, la salud pública,
etc. Pero cabe una
aclaración preliminar, que servirá para explicar el título de este escrito:
yo soy psicoanalista, la mayor parte de mi práctica profesional es haciendo
psicoanálisis, con la inmensa mayoría de los pacientes no empleo ninguna
técnica psiquiátrica. Por consiguiente, mi perspectiva de la psiquiatría (mi
lectura, para usar una palabra muy a la moda) es desde el psicoanálisis, una
aproximación que hace varias décadas se llamaba psiquiatría dinámica. Esto
significa que no visualizo al ser humano como cadenas neuronales, receptores
e intermediarios intersinápticos, sino como una persona. Y una persona es siempre
una experiencia singular, inédita e irrepetible. Más exactamente, veo al ser
humano como una persona en situación, en otros términos, con una inserción en
tiempo y espacio. Desde mi perspectiva es siempre una situación social e
intersubjetiva, con un pasado, con proyectos hacia el futuro, con conflictos,
muchos de ellos de naturaleza inconsciente, situación atravesada e
interpenetrada por su entorno histórico y social. Esta aproximación es
diferente de la psiquiatría de orientación biológica, y se expresa no sólo en
la teoría, sino en la forma de desenvolver la acción frente al paciente, no
sólo mis pacientes sino también aquellos que me envían otros psicoanalistas
para recetar una medicación. Así, por ejemplo, en estos últimos casos,
siempre me pongo de acuerdo con el psicoanalista referente para saber qué es
lo que necesita de alguna medida psiquiátrica: eliminar un síntoma,
disminuirlo, transformarlo, etc., Obviamente uno no maneja los síntomas en
forma omnipotente, y puede transformarlos a su antojo. De lo que estoy
hablando es de una forma de aproximación al fenómeno del sufrimiento humano,
subordinando mi quehacer a lo que el colega me demande, en función del
proceso psicoanalítico. En otros términos, mi punto de vista de la acción
psiquiátrica en el campo de la clínica suele ser de subordinación a un
proceso de transformación del inconsciente. En otras palabras yo tomo como
principal objetivo la comprensión de la dinámica inconsciente, y para tal fin
la eliminación de los síntomas no es, frecuentemente, el camino más idóneo.
Freud lo expresaba diciendo que la angustia "es el motor de la cura
psicoanalítica". Hagamos una revisión
de los recursos psiquiátricos disponibles en la actualidad. Y planteo en la
actualidad porque hay algunos que son históricos, como la insulinoterapia,
las cirugías, los electroshocks, etc. aún cuando todavía se sigan aplicando
en algunos lugares. Vamos a referimos, a continuación a los que se incluyen
en la practica psiquiátrica de orientación psicoanalítica, partiendo de los
más simples para describir los más complejos. A) Comenzaremos por
los fármacos. No aburriré al lector que ya me ha honrado con su paciencia
describiendo una clasificación de las múltiples que existen. Sólo señalaremos
que las clasificaciones usuales están originadas más en la mercadotecnia de
las plantas productoras que en los hallazgos científicos. Y la mercadotecnia
de la industria farmacéutica suele ser tramposa, orientada a envolver al
médico que no lee publicaciones serias sino solamente los folletos
publicitarios. La aproximación de la farmacología de las últimas décadas se
centra en moléculas y receptores, no en síntomas. Por ello, es más operativo
hablar de los objetivos psicoanalíticos del uso de un fármaco. ¿Cuándo se utilizan
los fármacos? En este primer punto ya podemos ver las diferencias con la
psiquiatría biológica: los colegas se dedican a perseguir síntomas, y
consideran "curación" la eliminación de éstos. Desde mi perspectiva
la utilización esta regida por las necesidades del psicoanálisis que lleva el
paciente. En otras palabras, está regido por los objetivos de comprensión del
inconsciente. Distinguimos
las siguientes situaciones en que recomiendo un fármaco: I.-Como decía Enrique
Pichón Riviere, para que el paciente pueda hablar. Entiéndase para que pueda
mantener el diálogo psicoanalítico. Cuando un sujeto está muy dominado por
ciertos síntomas como la manía, el delirio, las alucinaciones, la depresión
profunda o el autismo, no puede escuchar, no puede elaborar las
interpretaciones. Esto ocurre, por ejemplo, en ciertas psicosis, como la
esquizofrenia, otras psicosis disociativas, las neurosis traumáticas severas
y las depresiones mayores. El objetivo que planteamos no es eliminar
farmacológicamente el síntoma, sino atenuarlo como para que se pueda
analizar, rescatando así toda la potencialidad esclarecedora que tiene el
análisis de un síntoma psicótico. Por supuesto, hay situaciones clínicas y
limitaciones sociales en las que el análisis no es posible, y en esos casos
la utilización de la farmacoterapia tiene otros objetivos. II.- Cuando se quiere
disminuir un síntoma que, aunque determinado por un conflicto inconsciente,
se convierte, por sí mismo, en fuente de problemas en cascada. Esto ocurre a
veces por la naturaleza del síntoma. Por ejemplo, el insomnio. Pero también
puede estar determinado por las circunstancias que rodean coyunturalmente al
paciente, como ante ciertas fobias que deben ser controladas en un plazo
externo al proceso psicoanalítico. Los ejemplos típicos son un viaje, una
operación, una urgencia de otro tipo. III.- Cuando corre
peligro la vida del paciente o de un tercero, como ocurre en distintos tipos
de psicosis. IV.- Cuando corre
peligro la salud del paciente por una descompensación aguda de un síntoma
psicosomático: coronopatías, hipertensión arterial, colitis ulcerosa, úlceras
sangrantes, mal asmático, etc. V.- En las patologías
mixtas, como epilepsia, trastorno de atención, trastornos orgánicos de
memoria. B) La siguiente medida
psiquiátrica en orden creciente de gravedad, son los acompañantes
terapéuticos. Se utilizan cuando un paciente no puede soportar la autonomía,
y requiere de un apoyo constante. El acompañante terapéutico es una especie
de prótesis que apoya al yo y compensa parcialmente una angustia que se ha
desbordado y no le permite al paciente estar solo y desarrollar por sí mismo
sus actividades, pero gran parte de estas últimas pueden seguir funcionando
con este soporte. El acompañante es un representante del psicoanalista, así
como de figuras arcaicas protectoras. Cumple una función muy regresiva, y se
complementa con los fármacos. Es un recurso muy caro, porque el acompañante
terapéutico debe ser un profesional con mucha formación y experiencia para
poder contener a un paciente en el medio en que este último se desenvuelve, o
sea en circunstancias muy distintas de aquéllas del consultorio. C) Hay ocasiones en
que las relaciones habituales de un paciente con su entorno, las más de las
veces su familia, desembocan en círculos viciosos que incrementan los
síntomas en forma exponencial. Son pacientes que pueden funcionar
razonablemente bien en algunos contextos, pero se descompensan en su hogar.
Frente a esta situación, que excede lo que se puede analizar, una medida muy útil
es aislar al paciente transitoriamente de ese entorno, pero tratando de
conservar otras formas de inserción social. Es así que podemos utilizar tres
medidas: una familia sustituta, el hospital de día y el hospital de noche.
Los dos últimos son por demás conocidos. Sólo me referiré al primero, que es
un recurso que me parece muy idóneo y más económico que una internación total
o parcial. La familia sustituta puede ser la de un pariente, un amigo, o,
incluso, alguien a quien se le paga por la tarea. En algunos países es una
forma de actividad lucrativa bien desarrollada, y con cierta capacitación
profesional. Cuando utilizo esta medida trabajo simultáneamente dando
indicaciones (prescripciones de acción) y analizando los aspectos
inconscientes de esa familia temporaria, para evitar que procedan con culpas,
miedos, sobreprotección, mentiras, etc. En estos casos sumamos recursos: la
familia sustituta, un/a enfermero/a, fármacos y soporte psicodinámico a la
familia. Por supuesto, el paciente continúa su psicoanálisis, siendo estas
medidas un recurso temporario por unas cuantas semanas. D) Con un criterio
exactamente opuesto al anterior, esto es buscando que el paciente no se
desinserte de su entorno social, surgió en Italia y Francia, a mediados de
los setenta, un recurso conocido como la red social: el psiquiatra dinámico
va al lugar de trabajo, al edificio donde vive el paciente, a su entorno
inmediato y hace sesiones prolongadas con compañeros, vecinos y parientes,
tratando de eliminar los miedos inconscientes de todos ellos y generar una
red de apoyo. Es un recurso muy valioso, pero requiere de ciertas condiciones
sociales y a veces políticas para ser llevado a cabo. Lo hemos utilizado en
Argentina a mediados de los setentas. Por supuesto, requiere de mucha
experiencia en dinámica grupal por parte del psiquiatra. D) El recurso más caro
y complicado es la internación hospitalaria especializada. Lo utilizamos en
alguna de estas tres situaciones: cuando el paciente requiere aislamiento en
relación a su familia y/o entorno laboral pero no se puede recurrir a una
familia sustituta; cuando es necesaria una contención porque corre peligro la
vida del paciente o de un tercero, o cuando es necesaria una contención
porque el paciente no puede manejar un síntoma y acepta que se lo limite,
como ocurre en las adicciones. Existen varias estrategias de manejo de un
hospital psiquiátrico. La más efectiva, así como la más cercana a una
aproximación psicoanalítica, es la comunidad terapéutica. Cuando hablamos de
contención no nos referimos a una contención física, que solo hay que aplicar
en condiciones muy excepcionales, no más del 2-3% de los casos. Estoy
hablando de una contención psicológica, que se realiza acompañando al
paciente, hablando con él, analizando sus ansiedades, esclareciendo los
vínculos ínter subjetivos y sus sustratos inconscientes, regulando visitas y
llamadas telefónicas, incorporándolo a actividades y programas de la clínica,
realizando terapia familiar concomitante con la continuación de su
psicoanálisis. El panorama
internacional de los tratamientos ambulatorios para las adicciones, alcohol
incluido, es muy pesimista. Salvo situaciones muy especiales, los programas
que han servido requieren de una internación prolongada, de ser posible en
una clínica que tenga manejo en este tipo de pacientes, aunque no
necesariamente una clínica dedicada con exclusividad, dado que nos
arriesgamos a la cofradía del síntoma. En este caso, la contención se refiere
al contrato libre y voluntario que establece el paciente con el
establecimiento, a los efectos que este último le impida el acceso a la
droga. La clínica es una extensión del deseo del paciente de liberarse del
yugo químico. La psiquiatría y los
psicoanálisis aportan principios epistemológicos y conocimientos teóricos y
técnicos para entender al ser humano. Las rivalidades y antagonismos viejos y
actuales entre psiquiatras y psicoanalistas nada tienen que ver con las
características intrínsecas de las disciplinas, sino con cuestiones de
intereses y de narcisismos. Pertenezco a una generación que visualizó esas
querellas como algo del pasado, y que consideró siempre necesaria una
práctica clínica que integre, por lo menos a nivel del marco conceptual del
profesional, los conocimientos provenientes del otro campo.
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